Реконструкция ушной раковины – принципы проведения операции при разной степени сложности повреждения 

Дефекты и деформации ушной раковины очень многочисленны и разнообразны как по форме и степени их выраженности, так и по причинам возникновения. Они могут быть как приобретенными в результате механической, химической или термической травмы, удаления опухоли, так и врожденными — микротия и анотия.

Коррекция или полное восстановление ушной раковины после травмы и, особенно, в результате аномального развития представляют собой немалые трудности и являются одними из наиболее сложных проблем пластической и челюстно-лицевой хирургии, несмотря на современные достижения в этих областях.

Некоторые особенности реконструктивных операций

В пластической хирургии различают следующие посттравматические полнослойные дефекты уха:

1. Частичные, которые подразделяют на дефекты верхней, средней и нижней трети уха.
2. Мочки уха.
3. Врожденное отсутствие или полная утрата органа в результате механического, химического или термического повреждения, которая встречается очень редко. Даже при наиболее тяжелых травмах, как правило, сохраняется часть органа и наружного слухового канала. Внешне (клинически) врожденная и посттравматическая патологии очень схожи, однако подходы к их хирургической коррекции во многом отличаются.

Если воссоздание уха у взрослых обусловлено травмой, то реконструкция ушной раковины у детей чаще необходима в связи с врожденными аномалиями. При этом аномальное ее развитие может быть самостоятельной врожденной патологией, но, как правило, оно сочетается с атрезией наружного слухового канала, нарушением анатомического строения височной кости и других элементов среднего и внутреннего уха, сопровождающихся нарушением слуховой функции, а также (реже) с различными аномалиями развития лица.

Трудности реконструктивной хирургии уха обусловлены сложным рельефом органа, тонкостью и упругостью хрящевой пластины, множественными изгибами хрящевого каркаса, покрытыми плотной и тонкой кожей. Весь каркас уха, по сути, является отдельной уникальной трехмерной структурой, выступающей в области боковой поверхности головы. Количественное соотношение между его тканями, представленными хрящом и кожей, которая его покрывает, промежуточной тканью и другими компонентами варьирует в различных пределах.

Нередко кровоснабжение каркаса, обладающего почти полной автономностью, достаточно скудное и менее обильное, по сравнению с другими отделами лица (губами, носом), что не способствует легкому приживлению имплантатов или заместительных тканей. Кроме того, ушной каркас характеризуется чрезвычайно сложными и разнообразными в топографическом отношении изгибами и плавностью кривизны линий внешнего края завитка.

Главная цель реконструктивных операций — это максимально точное анатомическое воссоздание ушной раковины или его отсутствующих элементов. Если при незначительных  дефектах органа, которые обычно возникают в результате травм, местная пластическая операция, как правило, имеет успех, то при выраженных дефектах с отсутствием анатомических частей, а тем более большей части уха или его отсутствие, возникает необходимость в использовании трансплантата из специальных материалов и значительных объемов тканей самого пациента для закрытия трансплантата.

Реконструкция ушной раковины высшей степени тяжести — это восстановление органа у детей, поскольку операции при микротии обычно связаны с необходимостью предварительного хирургического вмешательства, целью которого является улучшение слуха. Травматические дефекты и деформации составляют до 40% от общего числа травматических повреждений челюстно-лицевой области, а их частота вполне сопоставима с врожденной патологией.

Но если реконструкция анатомических отделов уха или всей ушной раковины направлена на решение эстетической стороны проблемы и в некоторой степени поддается приблизительному моделированию, то значительно более сложной задачей является совмещение пластического восстановления эстетической функции органа с хирургическим устранением микротии, которая почти всегда сопровождается нарушениями слуховой и речевой функций и обусловливает инвалидизацию ребенка.

Основные принципы пластической хирургии уха

Эффективность пластических операций по реконструкции ушной раковины, особенно при значительных дефектах, зависит не столько от степени точности воссоздания естественных анатомических особенностей, сколько от сохранения главных характеристик органа, которые включают:

• размеры;
• положение;
• ориентацию;
• анатомические параметры.

При правильном воспроизведении всех перечисленных характеристик реконструированная ушная раковина будет выглядеть естественно, но при нарушении хотя бы одного из них, даже при точном воспроизведении всех деталей, проведенную реконструкцию можно считать бесполезной.

Хотя процесс воспроизведения очень сложный и многовариантный, но в тактическом отношении различные методики отопластики однотипны и осуществляются в 3 этапа (часть авторов выделяют 4 этапа):

1. I этап — восстановление хрящевого ушного каркаса. В этих целях в околоушной области формируется подкожный «карман», в который помещается подготовленный из выбранного материала каркас, обеспечивающий форму ушной раковины.
2. II этап — перемещение мочки уха в анатомическое положение. Эта операция проводится через 4-6 месяцев после первого этапа. Ориентиром для места перемещения мочки служит противоположная сторона, а при двустороннем дефекте — основные точки на лице.
3. III этап осуществляется также через 4-6 месяцев после второго и заключается в элевации (подъеме) основы ушной раковины, представляющей собой блок, состоящий из кожи, каркаса и фасции. В результате этого в заушной области в зоне сосцевидного отростка височной кости и на внутренней поверхности сформированного уха образуется дефект тканей, покрывавших эту область. В качестве «золотого стандарта» признано укрытие каркаса, изготовленного из твердого материала, так называемым, ротированным лоскутом фасции с осевым кровотоком из области височной кости. Всю эту конструкцию покрывают кожным трансплантатом (свободным полнослойным или свободным расщепленным) из других областей тела. Для получения оптимального результата в дальнейшем осуществляются возможные коррекции.

В отношении каркаса — он изготавливается (выкраивается) по лекалу на основе имеющегося и неповрежденного второго уха. Материалом могут служить:

1. Хрящ, взятый из ребер самого пациента (аутохрящ).
2. Консервированный хрящ, взятый у трупа (аллохрящ).
3. Имплантат из силикона стандартный и подлежащий затем модуляции или изготовленный заранее.
4. Имплантат из вспененного пористого биосовместимого полиэтилена “MEDPOR”.

Для изготовления ушного каркаса сложной формы по первой методике необходим реберный хрящ значительных размеров, что связано с нанесением больному пациенту существенной дополнительной травмы и возможными в этих случаях осложнениями, с дополнительным косметическим дефектом в области грудной клетки и с необходимостью дополнительного времени. Использование аллохряща, учитывая вышесказанное, гораздо выгоднее и удобнее. Однако восстановление ушной раковины из хряща в последующем связано с возможной постепенной его резорбцией (рассасыванием) и деформацией, что, естественно, ставит под сомнение результаты реконструктивной операции в отдаленном будущем.

Несмотря на то, что силиконовые имплантаты вышеназванных недостатков лишены, многие специалисты от них отказываются. Это связано со способностью имплантатов из силикона приводить к атрофии прилегающих тканей, что создает условия к формированию пролежней и отторжению трансплантата и тканей.

Имплантаты из вспененного пористого биосовместимого материала выпускаются широкой линейкой, легко модулируются с помощью скальпеля, что сокращает время на выбор и адаптацию к месту установки. Кроме того, атрофия тканей, вызванная таким материалом, незначительная, и формирования пролежней почти не происходит.

Благодаря пористой структуре имплантатов “MEDPOR”, биологические ткани легко в течение 1 – 2-х недель прорастают в них, после чего сопротивляемость раневой поверхности инфекционным возбудителям становится достаточно высокой. Однако из-за той же пористой структуры элиминация (удаление) патогенных микроорганизмов почти невозможна в случае попадания последних в рану в течение этого срока.

По этой причине очень важным условием для приживления является помещение имплантата по возможности дальше от краев раневой поверхности и предотвращение его контактов с окружающей внешней средой. Эти причины не позволяют завершить реконструктивные хирургические вмешательства на втором этапе.

Несмотря на определенные успехи пластической и челюстно-лицевой хирургии, нет совершенных имплантатов, а среди специалистов в этих областях нет окончательного и единого мнения по вопросам лечения рассматриваемых в статье патологических состояний.