Удаление потовых желез как крайняя мера лечения гипергидроза 

Распространенность первичного гипергидроза (избыточного потоотделения) среди населения составляет 3-15%, а его тяжелыми формами страдают 1-5%. Это состояние, особенно при избыточной потливости ладоней, стоп и подмышечной области, вызывает физический, физиологический и социальный дискомфорт, часто приводит к развитию дерматологических заболеваний, депрессии и значительно ухудшает качество жизни. Таким образом, оно представляет собой одну из важных в числе других медико-социальных проблем. Наиболее радикальными методами лечения являются хирургическое удаление потовых желез и хирургическое прерывание их иннервации.

Хирургические способы лечения

К настоящему времени разработаны несколько видов хирургических техник, которые применяются в особо сложных случаях и являются последним выбором лечения резистентных, по отношению к консервативной терапии, форм идиопатического гипергидроза. Их подразделяют на две основные группы:

1. Локальные методы, посредством которых осуществляется удаление потовых желез подмышечной области.
2. Дистанционный метод, или симпатэктомия.

Смысл локальных методов хирургического лечения заключается в максимально возможном разрушении и удалении  непосредственно потовых желез, а также в деструкции на уровне внутренней поверхности кожи и подкожной клетчатки нервных симпатических ветвей и их окончаний, проходящих в клетчатке к железам и стимулирующих функцию последних.

Однако такой вид лечения может быть использован именно для аксиллярной (подмышечной) области. Это объясняется тем, что только в этой зоне, в отличие от других, потовые железы расположены в подкожной клетчатке на глубине около 5 мм.

Статья по теме: Как лечить гипергидроз и почему он возникает

Локальные методы

К локальным хирургическим методам относятся:

1. Липосакция.
2. Закрытый кюретаж.
3. Хирургическое иссечение кожного лоскута.

Липосакция

Она особенно подходит пациентам с избыточной массой тела и выраженной подкожножировой клетчаткой. Эта манипуляция малоболезненная, а поэтому осуществляется под местной анестезией. Предварительно в подкожную клетчатку вводится специальный раствор, эмульгирующий жиры и способствующий размягчению жировой ткани. После этого посредством канюли (иглы с просветом) малого диаметра и отверстиями на конце, введенной под кожу и соединенной с электроотсосом, осуществляются механическое разрушение и вакуумная аспирация подкожной жировой ткани и эмульгированного жира. При этом разрушаются и окончания нервов симпатической нервной системы.

Закрытый кюретаж

Эта методика идентична операции липосакции, но если в последнем случае применяется технология разрушения и аспирационное удаления тканей только посредством канюли, то при кюретаже применяются другие способы.

Предварительно в целях определения участков наиболее выраженного потоотделения производится йодо-крахмальный тест, или проба Минора, позволяющая определить места необходимых разрезов. Она заключается в нанесении на кожу раствора йода или Люголя с последующим припудриванием крахмалом. В результате этого участки более выраженного потоотделения окрашиваются в сине-черный цвет более интенсивно, по сравнению с остальными. Как правило, участки максимальной плотности расположения потовых желез совпадают с зоной оволосения подмышечной области.

Существуют различные варианты закрытого кюретажа:

1. Вакуумный или аспирационный кюретаж.
2. Лазерный кюретаж, или лазерное удаление потовых желез.
3. Ультразвуковой кюретаж.

Аспирационный кюретаж

Обычно осуществляется под общим внутривенным наркозом при отсутствии противопоказаний к его проведению. Через один или два (при наличии обширной зоны потливости) небольших кожных разреза подкожно вводится полая кюретка (специальный инструмент для выскабливания), соединенная с вакуум-аппаратом.

Подкожная жировая клетчатка полностью отслаивается от кожи путем механического очищения внутренней поверхности последней. Одновременно с помощью той же кюретки производится аспирационное удаление разрушенных тканей и крови. Ликвидация желез этим способом более полная, чем при липосакции. При этом отслоение кожи способствует разрушению большего числа мелких нервных окончаний.

В настоящее время этот хирургический «прицельный» метод является наиболее эффективным способом локальной ликвидации удаления потовых желез. Операция по удалению потовых желез посредством этой методики обладает положительным результатом в среднем в 70%. К тому же длительность эффекта сохраняется не более 3-5 лет. Полностью от потливости она не избавляет, так как в течение 3-4 месяцев происходит постепенная регенерация нервных окончаний и соединение их с неразрушенными потовыми железами. Но в связи с удалением существенного количества потовых желез восстановление потоотделения не достигает первоначальной интенсивности, что избавляет пациентов от повторных обращений к специалисту.

Метод является достаточно травматичным и сопровождается некоторым снижением чувствительности кожи подмышечной области из-за разрушения нервных окончаний, образованием гематом и скоплением жидкости под кожей. В целях ее эвакуации приходится проводить неоднократную пункцию в послеоперационном периоде до окончательного заживления раны. Несколько уменьшить степень травматичности и формирование гематом позволяет проведение операции под видеоскопическим контролем.

Удаление потовых желез лазером

Проводится под местной анестезией и после инфильтрации тканей физиологическим раствором хлористого натрия. Через прокол в коже вводится небольшая трубка, на конце которой расположен излучатель лазерной энергии. Под его воздействием происходит нагревание и разрушение клеток подкожной жировой клетчатки вместе с потовыми железами. Разрушенные ткани удаляются путем их вакуумной аспирации. Необходимо проведение 2-4 процедур.

Ультразвуковая деструкция потовых желез

Во всем сходна с лазерной, но нагревание тканей осуществляется посредством ультразвукового воздействия. Число процедур такое же. То есть их различие заключается лишь в виде используемой энергии.

Несмотря на то, что лазерная и ультразвуковая методики кюретажа считаются более щадящими и в последние годы активно продвигаются в дермато-косметологических кабинетах и клиниках, от их применения ряд ведущих специалистов отказываются. Это объясняется недостаточной эффективностью даже после проведения повторных процедур, а также возникновением ожогов при полноценной обработке тканей.

Иссечение кожного лоскута

Является высокоэффективным, но достаточно травматичным хирургическим вмешательством. Технический принцип операции заключается в удалении участка кожи с подкожной клетчаткой в зоне интенсивной потливости, определяемой пробой Минора, после чего дефект закрывается с помощью одного из видов кожной пластики.  В результате операции удаляются все потовые железы и потливость прекращается полностью.

Метод характеризуется длительным периодом реабилитации и значительными рубцовыми изменениями, которые являются эстетическим недостатком, особенно у женщин. Кроме того, рубцы нередко ограничивают объем движений руки в области плечевого сустава. В связи с такими последствиями иссечение кожи производится только при выраженном и постоянно рецидивирующем гидрадените — гнойном воспалении потовых желез («сучье вымя»).

Дистанционный метод

В области кистей и стоп потовые железы находятся в дермальном слое, то есть в толще кожи. Поэтому удаление потовых желез на ногах и ладонях ни одним из перечисленных выше методов просто невозможно. Для лечения ладонной и подошвенной форм патологической потливости под общим эндотрахеальным наркозом осуществляется операция симпатэктомии, которая является наиболее радикальным способом хирургического лечения гипергидроза (эффективность составляет от 95 до 98%).

Смысл ее заключается в блокировании передачи нервных импульсов путем электродеструкции, пересечения, перевязки на соответствующем уровне нервного симпатического ствола, расположенного вдоль позвоночника и участвующего в процессе регуляции потообразования, или наложении в этом же месте титановой клипсы. В последнем случае хирургическая методика является обратимой, поскольку клипсу можно снять (в случае развития осложнений) и восстановить нервную проводимость.

В настоящее время операция проводится лапароскопическим методом, что позволяет избежать повреждения сосудов и снизить ее травматичность до минимума. В целях коррекции ладонной и аксиллярной форм гипергидроза эндоскопическая симпатэктомия осуществляется на уровне II-IV грудных позвонков, подошвенной формы — на уровне II-IV поясничных позвонков.

В то же время, после этих операций иногда возможны такие последствия, как рецидив патологии (у 5%), связанный с регенерацией симпатических волокон, покраснение и повышение температуры конечностей на соответствующей стороне в течение 6-8 месяцев после операции (проходит самостоятельно), болевой синдром в области нижних конечностей (как правило, в течение нескольких дней) и нарушение эякуляции у мужчин (относительно часто) при нижней симпатэктомии.

Последствия удаления потовых желез

Это такие обычные послеоперационные осложнения, как боль, асептический воспалительный процесс, присоединение вторичной инфекции и развитие нагноения.

Наиболее неприятным для организма последствием всех перечисленных выше операций является развитие компенсаторного гипергидроза. Он представляет собой осложнение, проявляющееся усилением потоотделения на тех участках тела, на которых до оперативного вмешательства этого состояния не было — на задней и передней поверхности грудной клетки, на животе и нижних конечностях.

Этим организм стремится компенсировать потоотделение в «выключенных» зонах. Причем такая компенсация приобретает патологический характер, поскольку количественно патологическое потоотделение значительно превышает объемы пота, которые необходимы для обеспечения адекватной терморегуляции всего организма. Нередко оно вынуждают таких больных менять одежду несколько раз в течение дня.

Особенно часто компенсаторный гипергидроз встречается сразу или спустя некоторое время после симпатэктомии — почти у 50% пациентов, а у 2% из них масштабы патологи значительно превышают таковые в области первичных зон, что вынуждает снимать клипсу с симпатического нервного ствола.

Таким образом, хирургическое лечение должно применяться только в случаях неэффективности консервативной терапии гипергидроза с помощью приема антихолинергических и бета-адреноблокирующих препаратов, применения наружных средств с компонентами вяжущего и дубильного действия, ионофореза, локального введения препаратов ботулинистического токсина или инъекции Ботокса.