Методики реконструкции груди 



У значительного числа больных раком молочной железы это заболевание выявляется на той стадии, когда сохранение органа угрожает жизни женщины, в связи с метастазированием опухоли. Поэтому до сих пор наиболее часто выполняемое хирургическое лечение — это модифицированная радикальная мастэктомия, смысл которой состоит в полном удалении молочной железы с лимфатическими узлами  I-III  уровней.

Большое значение после таких операций приобретает реконструкция груди, особенно у женщин молодого и среднего возраста. Это объясняется тем, что потеря органа ассоциируется с физической привлекательностью и женственностью, утрата которых влечет за собой серьезные психологические нарушения и, нередко, необратимые изменения в семейной и социальной жизни женщины.

Типы реконструкции молочной железы

Целью реконструкции груди является восстановлении ее объема, формы и сосково-ареолярного комплекса. В зависимости от обстоятельств, реконструктивные операции по времени их выполнения могут быть объединены в две условные группы:

  1. Одномоментные, то есть выполненные одновременно с радикальной мастэктомией.
  2. Отсроченные, которые осуществляются через определенное время после мастэктомии.

Одномоментная реконструкция груди после мастэктомии имеет много преимуществ:

  • Эстетических. Во время ее проведения хирург, удаляя железистую ткань, старается максимально сохранить большую часть кожи и субмаммарной складки (складка под молочной железой), что способствует эстетичности при восстановлении и сохранению чувствительности кожи в этой зоне. Кроме того, восстановление железы осуществляется на еще неизмененных и не деформированных рубцами тканях. Все это оказывает значительное влияние на конечные эстетические результаты.
  • Практических, которые заключаются в отсутствии необходимости повторных хирургических вмешательств, в уменьшении общего числа дней пребывания пациентки в стационаре (койко-дни) и снижении себестоимости реконструктивной операции в целом.
  • Психологических — степень психологической травмы значительно меньше, чем при отсроченной реконструкции. Это объясняется отсутствием промежутка жизни без молочной железы, во время которого формируются соответствующие механизмы адаптации. Впоследствии, при отсроченной операции восстановления груди, эти механизмы нередко мешают восприятию женщиной реконструированного органа как части своего тела.

К сожалению, одномоментная реконструкция не всегда может быть выполнена из-за наличия противопоказаний, связанных с распространенностью онкологического процесса (необходимость удаления значительного по площади участка кожи, вынужденное проведение последующей лучевой и химиотерапии и т. д.). Поэтому лучшими кандидатами для одномоментной реконструкции являются пациенты с  I и II стадией рака молочной железы.

Технические виды восстановления железы

Если одномоментный тип операции может быть проведен хирургом-онкологом, осуществляющим радикальную мастэктомию, или двумя бригадами врачей (совместно с пластическими хирургами), то отсроченная операция проводится обычно только пластическими хирургами.

Существуют различные виды операций, при которых реконструкция груди после удаления может быть осуществлена:

  1. С применением имплантов.
  2. С использованием тканей самого пациента (аутотрансплантация).
  3. С помощью дополнительных реконструктивных корректирующих процедур и операций вторичного плана.

Реконструкция железы имплантами

Метод использования имплантов (эндопротезов) в реконструкции груди является наиболее популярным, в связи с относительно простой хирургической техники, незначительной потерей крови во время операции и коротким реабилитационным периодом в условиях стационара. Кроме того, эндопротезирование возможно и при недостаточном объеме тканей самого пациента, которые необходимы для аутотрансплантации. Оно также позволяет выполнять операции в один и в два этапа, то есть одномоментно с мастэктомией и отсроченно.

Такой вид реконструкции разработан в трех вариантах:

  • имплантат с силиконовым гелем;
  • перманентный экспандер, который не подлежит последующей замене;
  • тканевой экспандер, предназначенный для подготовки тканей к последующей замене на силиконовый эндопротез.

При одномоментной, или одноэтапной технике сразу после удаления молочной железы в пространство, расположенное под большой грудной мышцей, помещается силиконовый имплант. Однако этот вариант применим только для воссоздания железы малого размера и с наличием незначительного птоза, так как не позволяет восстановить ее естественную форму и достаточный объем.

Возможности этой методики в определенной степени увеличивает перманентный экспандер, состоящий из двух камер. Одна из них заполнена постоянным объемом силиконового геля. Вторая камера предназначена для заполнения возможно максимальным объемом физиологического раствора, в результате чего происходит постепенное растяжение мягких тканей. Последующее удаление раствора приводит к снижению напряжения тканей, окружающих имплант, и форма молочной железы становится более естественной.

Одномоментность подобной реконструкции груди является очень условной, так как необходима последующая коррекция второй железы в целях достижения симметричности.

Чаще применяется двухэтапная методика с использованием тканевого экспандера, который имплантируется сразу после проведения радикальной мастэктомии. На протяжении 4-6 месяцев после мастэктомии через порт в камеру экспандера периодически добавляется стерильный физиологический раствор, окончательный объем которого приблизительно на 1/3 превышает запланированный объем железы. Таким образом, происходит постепенное отделение большой грудной мышцы от отдельных мест фиксации и формирование под ней «кармана». Второй этап операции состоит в замене экспандера на силиконовый эндопротез, формировании подгрудной складки, соска и ареолы и коррекции (при необходимости) противоположной груди.

Читайте также: Что такое биоимпланты

Реконструкция железы аутотрансплантатом

Восстановление груди собственными тканями пациента, несмотря на техническую сложность и высокую травматичность для него, дает возможность в большинстве случаев получить хорошие эстетические результаты. Наиболее часто применяемые методики — это:

  • торакодорсальная трансплантация (ТДЛ, или ЛДМ);
  • использование TRAM-лоскута.

ЛДМ-лоскутная методика

Она представляет собой трансплантацию участка тканей на широчайшей мышце спины. Эта операция не слишком травматична. С ее помощью можно создать дополнительный объем ткани в зоне реконструкции и смоделировать естественность субмаммарной складки. Однако хороший результат в эстетическом плане возможен только при сочетании с использованием силиконового имплантата. Наиболее подходящие кандидаты для ТДЛ — это женщины с незначительным объемом молочных желез и умеренной степенью их птоза. Недостатки методики состоят в:

  • ограниченном объеме трансплантата (не более 300 см3);
  • формировании заметного рубца на спине и большой поверхности рубцов в области восстановленной железы;
  • возможном деформации контуров спины при изъятии из широчайшей мышцы значительного объема;
  • контрасте пересаженного участка кожи спины на фоне кожи передней поверхности грудной клетки;
  • формировании (в 80%) в месте забора трансплантата длительно текущей серомы, что значительно замедляет заживление раны.
реконструкция груди после мастэктомии

ЛДМ-лоскутная методика

TRAM-лоскутная методика

Эта методика реконструкции наиболее популярна и приоритетна в сравнении со всеми остальными. Она заключается в  перемещении тканей на прямых мышцах живота без использования синтетических имплантов. Рубец, сформированный в области забора тканей для трансплантации, прикрывается бельем, а перемещенная жировая ткань изменяется в объеме при колебаниях массы тела в той же степени, что и подкожная ткань других участков тела. Эта методика, при условии сохранения кожи во время мастэктомии, позволяет:

  • удалить больший объем тканей, пораженных злокачественной опухолью при раке III стадии;
  • реконструировать молочную железу даже большого размера и с наличием птоза IV степени, если имеется достаточный объем подкожножировой ткани брюшной стенки;
  • достичь максимальной симметрии со второй железой уже при первом оперативном вмешательстве;
  • минимизировать хирургические корректирующие вмешательства на второй железе;
  • одновременно реконструировать сосково-ареолярный комплекс;
  • получить наилучшие, по сравнению с другими методиками, эстетические результаты.

Использование микрохирургической техники в большинстве случаев дает возможность избежать такого серьезного осложнения, как отторжение или некроз участка трансплантата.

В связи с длительностью и высокой травматичностью таких оперативных вмешательств, сопряженных со значительной кровопотерей у половины пациентов и требующих переливания крови и кровезаменителей, необходим правильный подбор кандидатов. Кроме общих факторов риска, вероятность осложнений значительно увеличивается у курящих женщин, пациентов с сахарным диабетом, ожирением, с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.

реконструкция железы аутотрансплантатом

Вторичная реконструкция железы

Вторичные процедуры необходимы большинству женщин. Они проводятся через полгода  после основных этапов реконструктивных операций. В течение этого срока завершается противораковое лечение (химио- или/и лучевая терапия), происходит окончательное формирование рубцов, четко определяются запросы пациентки. Вторичные операции и процедуры включают:

  1. Коррекцию трансплантированных лоскутов.
  2. Липосакцию избыточной жировой ткани.
  3. Восстановление сосково-ареолярного комплекса путем использования местного кожного лоскута или двойного лоскута (с противоположной молочной железы). Наиболее эстетичные результаты внешнего вида ареолы достигаются пересадкой кожи из складки паховой области. После реконструкции соска и ареолы на них наносится внутрикожная татуировка.

реконструкция железы аутотрансплантатом

реконструкция груди фото

Пока радикальная мастэктомия будет основным методом лечения рака молочной железы, до тех пор будет сохраняться необходимость и в реконструктивных пластических операциях. Разнообразие реконструктивных методик является условием обеспечения хирургами-онкологами и пластическими хирургами адекватными результатами практически любых пациенток, при желании последних восстановить железу. Эти операции избавляют пострадавших женщин от тяжелых эмоциональных стрессов и создают предпосылки для максимально возможной социальной и семейной адаптации.



ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *