В борьбе с грибком ногтей все средства хороши, но какие из них лучше? 

В настоящее время инфекционные поражения ногтей грибком, или онихомикозы, привлекают все большее внимание как врачей дерматологов, так и специалистов других специальностей (фармакологи, фармацевты, химики), которые разрабатывают и производят антимикотические средства. Это связано не только с возрастающей распространенностью патологии, но ее последствиями и трудностью терапии, несмотря на то, что как официальной, так и народной медициной предлагается большое количество лекарственных препаратов, средств и методов для борьбы с грибком ногтей

Эта патология остается одной из наиболее распространенных и часто встречающихся в практической деятельности дерматологов. Различные исследования показывают, что поражение ногтей и кожи стоп составляет приблизительно более 75% всех зарегистрированных видов дерматофитии. Чаще всего регистрируется поражение ногтей, несмотря на то, что оно протекает, как правило, одновременно с грибковым поражением гладкой кожи стоп и кистей.

Именно онихомикозы, в соответствии с современными представлениями, являются основой синдрома хронической руброфитии. При ней микоз стоп сменяет первичное инфицирование, после чего развивается онихомикоз, служащий, в свою очередь, источником дальнейшего инфицирования, а после проведенного  (даже успешного) лечения — причиной повторной инфекции на руках (кисти) и на ногах (стопы).

Заболеваемость грибковыми поражениями затрагивает любые возрастные группы и остается достаточно высокой. Особенно она распространена среди пожилых людей и неуклонно возрастает в группах населения после 50-летнего возраста. В пожилом и старческом возрастах поражение патогенными грибками отмечается у каждого второго жителя. В научной литературе описываются даже целые большие семьи, страдающие этим заболеванием.

Основные последствия онихомикоза заключаются в том, что при длительном течении они способны приводить к:

• ухудшению морального состояния, которое становится причиной хронического стресса;
• самоограничению посещения бассейнов и пляжей, ношения открытой обуви;
• общественной самоизоляции и стеснению обращения даже к врачам;
• широкому распространению поражения у людей с декомпенсированным сахарным диабетом и иммунодефицитными состояниями;
• значительному увеличению рисков развития таких тяжелых осложнений, как диабетическая стопа, лимфостаз, хронический рожистый воспалительный процесс конечностей, элефантиаз («слоновая» болезнь);
• распространению поражения на внутренние органы у лиц, которым проводится цитостатическая и иммунодепрессивная терапия;
• индуцированию развития аутоиммунного поражения.

Виды терапии

В настоящее время выпускается немало лекарств, существуют различные методы лечения онихомикозов. При этом их действие непосредственно или косвенно направлено на удаление из пораженных ногтей этиологического (причинного) агента заболевания, то есть патогенной грибковой инфекции. Какое средство лучше действует?

Различают три способа воздействия на причинный фактор:

1. Местный, или наружный, при котором лекарственный препарат наносится на пораженные участки.
2. Системный, предусматривающее применение лечебного препарата внутрь.
3. Сочетанный, или комбинированный.

Местное лечение

Дает возможность создать на поверхности ногтевой пластинки очень высокие концентрации лекарственного вещества, которые являются губительными для большинства видов возбудителей онихомикоза, но из-за токсического влияния на организм человека невозможно использовать для системной терапии. При местном использовании они не всасываются в системный кровоток, а поэтому не оказывают побочного или токсического действия, в отличие от системных препаратов. В этом их основное преимущество. Единственно разрешенное средство от грибка ногтей при беременности — это любой наружный препарат, то есть местного действия. Прием системных противогрибковых препаратов беременным женщинам противопоказан.

Читайте также: Лак от грибка ногтей

Еще одним важным преимуществом местной терапии является то, что все лекарства этого ряда заведомо обладают широким спектром действия благодаря тому, что их концентрация на данном участке в 3-4 раза превышает таковую при системном применении.

Однако местная терапия обладает и существенными недостатками. Дело в том, что наружное вещество, которое наносят на пораженную поверхность, очень часто не достигает возбудителей болезни (грибов), которые локализуются в ложе или/и, тем более, в его матриксе. В этих случаях для того, чтобы вылечить, например, от грибка ногтя большого пальца ноги, особенно при выраженных процессах гиперкератоза, приходится применять такие дополнительные средства, как кератолитические препараты, чистки ложа ногтевой пластины или ее удаление.

Если же грибом поражен матрикс, применение препаратов местного воздействия заведомо теряет смысл, в связи с невозможностью положительного эффекта. Кроме того, местное воздействие является очень трудоемким процессом, а поэтому при поражении многих или, тем более, всех ногтей необходимо применение системной терапии.

Стадии грибкового поражения ногтевой пластины:
1. дистально-латеральный тип;
2. тотальное поражение;
3. поверхностный тип;
4. проксимальный тип

Системный метод

Заключается в приеме внутрь антимикотических препаратов. Его лечебное воздействие обеспечивается проникновением антигрибковых препаратов через кровь к пораженным грибковой инфекцией участкам. Несмотря на то, что за короткое время невозможно создавать на этих участках высокие концентрации лечебных средств, однако поступление их в матрикс и ложе гарантировано. При этом, постепенно накапливаясь в матриксе и ногтевом ложе, в пораженных участках через определенное время создается концентрация лекарственного средства, значительно превышающая минимально необходимую, которая сохраняется там еще относительно длительное время после окончания лечения.

Однако применение системной терапии противопоказано при наличии у пациентов таких патологических состояний, как сахарный диабет, варикозная болезнь, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, тромбофлебит, посттромботическая болезнь, гипотиреоз, ожирение, хроническая сердечная недостаточность. Кроме того, системные препараты неприменимы и для беременных.

Комбинированное лечение

Является сочетанием местной и системной видов терапии. Цели метода могут быть различны. Наиболее часто это сочетание используют в целях уменьшения дозировок и сокращения длительности применения препаратов системного действия, что позволяет снизить их токсичность и риски побочного действия. Кроме того, после применения системного средства наружные препараты назначают в целях расширения показаний к назначению системного средства ограниченного спектра влияния, а также для профилактики обострений заболевания.

Эффективность

Современные препараты и методы лечения нельзя назвать полностью обнадеживающими. По данным клинических исследований многих авторов эффективность терапии системными антимикотиками непосредственно после их применения составляет 40-80%, а спустя 5 лет — 14-50%. В связи с этим очень сложно назвать лучшее средство для лечения грибка ногтей. Однако результативность лечения увеличивается приблизительно на 15% при сочетании воздействия антимикотиками системного и локального назначения.

В случаях отсутствия эффектов от лечения грибковое заболевание может длиться на протяжении десятков лет. При этом такие больные заражают контактирующих с ними лиц. Многие больные сразу используют сильное средство и различные методы лечения. Однако нередко вскоре разочаровываются в них и прекращают курсы терапии из-за отсутствия эффективности, а также в связи частыми побочными эффектами и высокой стоимостью этих лекарственных препаратов.

В связи со всеми вышеперечисленными причинами (в соответствии с данными отдельных авторов) грибковые заболевания различных форм и степени тяжести поразили 30-50% населения 50 – 60-летнего возраста. Кроме того, продолжается увеличение заболеваемости этой патологией.

Основные характеристики и рейтинг средств от грибка ногтей по эффективности

Наружная противогрибковая терапия как самостоятельное лечение в соответствии с рекомендациями Национальной академии микологии и Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2015 г.) назначается преимущественно при:

• поверхностных формах онихомикоза;
• дистальных поражениях или поражениях боковых краев ногтевой пластинки, не превышающих ⅓ – ½ ее длины или, соответственно, бокового края;
• поражении грибом не больше 3-х пластинок;
• устойчивость грибка ко всем средствам системного действия;
• противопоказания из-за наличия соответствующих сопутствующих заболеваний или прием препаратов, несовместимых с системными антимикотическими препаратами;
• периферическая ангиопатия с выраженным течением;
• плохое всасывание в желудочно-кишечном тракте системных противогрибковых средств;
• некоторые особенности больного, например, быстрый рост ногтей (подростки, дети);
• отказ пациента от приема препаратов системного действия или социально-экономические проблемы применения последних.

Процесс местной терапии состоит, преимущественно, из двух этапов. Это объясняется тем, что, несмотря на очень высокие концентрации наружных противогрибковых препаратов, последние остаются, в основном, на поверхности пластинки и не в состоянии проникнуть в достаточных концентрациях в ложе, в котором и находятся наиболее активные и жизнеспособные возбудители болезни.

На сегодняшний день эта проблема решается двумя способами:

1. Традиционным, который включает в себя применение вспомогательных препаратов и средств, которые способствуют удалению пораженных роговых ногтевых структур. В этом случае происходит обнажение ложе, в котором гиперкератические массы содержат полости («тоннели и «карманы») с наиболее активными возбудителями патологического состояния. Этот способ наиболее эффективный, но не всегда приемлемый для пациента.
2. Средство от грибка ногтей, наносящееся под декоративный лак. В настоящее время выпускаются различные специализированные формы противогрибковых средств, имитирующих лак. Их использование может оказаться эффективным в очень легких случаях и на начальных этапах заболевания. Однако их применение не отменяет проведение мероприятий против гиперкератоза, являющегося клиническим наиболее типичным симптомом грибкового заболевания.

В связи с наличием кератотических масс с «тоннелями» и «карманами», особенно у пациентов пожилых возрастов, даже системные антимикотики проникают в эти образования в незначительных концентрациях, что приводит к длительному сохранению инфекционных грибов. Именно в связи с этой причиной противогрибковое лечение рекомендовано проводить 2-хэтапно:

1. Удаление частей пластинки, пораженных грибком.
2. Местная этиотропная (причинная) терапия, или нанесение антимикотических средств.

Удаление частей пластины

В свою очередь, средство для удаления ногтя, пораженного грибком, может быть:

Механическим

Представляет собой удаление пораженных участков пластины посредством маникюрных кусачек и пилочек. Этот метод является наиболее простым и распространенным и выполняется, как правило, самим пациентом. Механический способ используется при поверхностном типе заболевания, дистально-боковой форме поражения и при отсутствии значительной выраженности гиперкератоза. Эта методика характеризуется простотой в применении, хорошим косметическим результатом и возможностью избежать травмирования ложе.

Химическим

Имеет широкое распространение в амбулаторном лечении. При этом способе для размягчения ногтя при грибке и кератотических масс рекомендуется использование специальных мочевинных или салициловых кератолитических пластырей. В качестве кератолитика они содержат, соответственно, мочевину или салициловую кислоту. В некоторых случаях в их состав включают йод, хинозол (антисептики) или имидазол (противогрибковый препарат местного действия). Такие пластыри — это дешевое и хорошее средство. К ним относятся:

• Уреапласт;
• Онихопласт;
• Мочевинный пластырь с хинозолом (мочевинные пластыри) Хинозоло-салициловый пластырь», «Хинозоло-димексидный пластырь;
• Мазь для размягчения ногтей» (салициловые пластыри).

До применения такого пластыря предварительно соскабливается пилкой или скальпелем верхний (блестящий) слой пластины, изолируют пластырем окружающую кожу и наносят толстый слой пластырной массы, который меняют каждые 2 – 3-е суток (в зависимости от толщины пластины). Лекарственная масса фиксируется посредством лейкопластыря. Во время ее смены осуществляются чистка ногтевого ложа от гиперкератотических наслоений и размягченных участков пораженных пластин.

С применением комбинированных препаратов

К которым относится такое, например, бюджетное средство, как набор для терапии «Микоспор». Он состоит из мази, в 1 грамме которой содержатся 10 мг бифоназола и 400 мг мочевины. Мазь наносится на пораженные участки 1 раз в сутки до полного удаления ногтевых участков, пораженных инфекцией. Чтобы очистить ногтевое ложе, можно в течение 6 дней использовать также коллодийный лак, обладающий кератотическим эффектом.

Хирургическим

Недостатками такого средства является травматичность и болезненность после операции, в связи с чем многие пациенты отказываются от нее. Кроме того, во время удаления пластины происходит травма ногтевого ложе и удаление матрикса, а отсутствие пластины нарушает форму мягких тканей, в результате чего отрастающий впоследствии ноготь деформирован. Хирургический метод подходит, преимущественно, в случаях тотального поражения ногтевой пластины или отсутствия эффективности от применения других средств;

Аппаратным

Осуществляется с помощью приборов с системой вращающихся фрез. Они позволяют послойно удалять скопившиеся кератотические массы. Это средство является достаточно щадящим и малотравматичным и особенно показано для пациентов с сахарным диабетом, а также для лиц с наличием экземы или аллергических реакций на кератолитические средства.

1. Аппаратный метод удаления пораженной ногтевой пластины.
2. Стадия нанесения препарата «Микоспор».

Местное этиотропное лечение

Существует очень большое количество местных противогрибковых препаратов, которые воздействуют непосредственно на возбудителя заболевания. К ним относятся, например:

• бифоназол (Микоспор);
• изоконазол (Травоген);
• кетоконазол (Низорал);
• клотримазол (Канизон, Лотримин, Канестен, Кандибене, Йенамазол);
• миконазол (Дактрин);
• эконазол (Экалин, Певарил, Экодакс);
• нафтифин (Экзодерил);
• спиртовой раствор йода или красители, а также хинозол.

Эти традиционные формы выпуска местных антигрибковых средств очень удобны и тем, что их можно использовать при поражении ногтей в сочетании с кожным поражением, например, стоп.

В целях лучшей ориентации все используемые противогрибковые препараты местного воздействия условно объединены в 3 группы:

• Антимикотики, являющиеся непосредственно противогрибковыми средствами.
• Антисептики, которые способны оказывать противогрибковый эффект.
• Многокомпонентные комбинированные лекарственные препараты, включающие в себя два предыдущих и какое-либо другое средство, обладающее (чаще всего) противовоспалительным эффектом.

В рейтинге наиболее эффективных противогрибковых препаратов основные места занимают именно те, которые были специально разработаны в целях лечения онихомикоза. Они лучше проникают через ноготь к ногтевому ложу и проводят с собой непосредственно антигрибковый препарат.

В продаже и в интернет-рекламе появляются различные препараты, позиционирующиеся как наиболее эффективные противогрибковые совершенно безвредные средства. Примером таковых являются «Новастеп» и «Номидол», которые выпускаются неизвестными компаниями и в практической медицине не проходили никакой проверки. Официально в Росси рекомендуются разработанные специально для наружного лечения грибкового поражения ногтей:

1. 1%-ный водно-спиртовой раствор нафтифина под названием «Экзодерил», который рекомендуется применять 2 раза в день в течение 6 месяцев.
2. Лак для ногтей «Лоцерил» (аморолфин 5%-ный). Используется 1 раз в неделю до полугода при поражении ногтей пальцев рук и до 1 года 2 раза в неделю – пальцев ног.
3. Лак для ногтей «Батрафен», представляющий собой 8%-ный раствор циклопирокса. Применяется в течение полугода через 1 день.
4. «Микоспор» (1%-ный бифоназол с 40%-ной мочевиной) — наносят ежедневно 1 раз в течение 6 недель.

Другие (перечисленные выше) антимикотические препараты выпускают в виде мази или крема. Они не предназначены непосредственно для лечения онихомикоза. Их компоненты неспособны проникать через ногтевую пластинку, поэтому их наносят (втирают) только после обнажения ногтевого ложа по 2-3 раза ежедневно до момента отрастания здоровой ногтевой пластинки. Значительный выбор различных лекарственных форм дает возможность их подбирать и менять в соответствии с состоянием ложа ногтя.

Антисептические препараты, такие как спиртовые йодные растворы, красители, хинозол, органические кислоты в целях лечения грибковых поражений ногтей используются только в том случае, если нет других препаратов или материальной возможности их приобрести. Их основными преимуществами являются дешевизна и общедоступность. Они втираются в ложе ногтя до 2 – 3-х раз ежедневно.

В случаях тотального поражения ногтей в соответствии с рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметолов назначается системная антимикотическая терапия с применением внутрь одного из препаратов:

• интраконазол — по 200 мг внутрь после еды 2 раза в день в течение недели с повторным курсом. Такое лечение проводится 3 месяца при поражении ногтей пальцев рук и 4 месяца — пальцев стоп;
• кетоконазол — по 400 мг в первые сутки лечения и затем по 200 мг 1 раз в день 3 месяца до отрастания ногтей;
• тербинафин — по 250 мг в день 3 месяца при поражении ногтей пальцев рук и 4 месяца — пальцев ног;
• флуконазол — по 150 мг 1 раз еженедельно до отрастания здоровых ногтевых пластинок, но не дольше 4 месяцев.

Следует отметить, что при лечении поражения ногтей грибковой инфекцией необходим избирательный, строго индивидуализированный подход в выборе препаратов и методик. Любой из современных способов терапии онихомикозов, будь то местные, системные или комбинированные методики, характеризуются своими показаниями, противопоказаниями, преимуществами и недостатками, что и необходимо обязательно учитывать при лечении пациентов с данной патологией. Кроме того, лечащий врач должен предупредить пациента о длительности лечения, необходимости терпения  и выполнения всех рекомендаций.